FORMULAIRE DE CONTACT
 Vous allez vous inscrire pour participer aux astreintes des soins non programmés sur votre secteur (IDEL) ou aux vacations de téléconsultation (MG Libéral). 
À ce stade, rien ne vous engage dans la permanence des soins. 
Le but de ce formulaire est de référencer les volontaires potentiels afin que les URPS Infirmiers et Médecins puissent mettre en lien les effecteurs avec les plateformes de traitement des besoins (centres 15).

"En remplissant ce formulaire, vous reconnaissez être volontaires pour participer à ce dispositif, et autorisez l'URPS Infirmiers Nouvelle-Aquitaine et l'URPS Médecin Libéraux Nouvelle-Aquitaine à partager vos coordonnées aux plateformes des centres 15 ou toute autre collectivité territoriale qui porterait ce dispositif."

Les champs précédés d'un * sont obligatoires 
*RPPS ou ADELI
*Je suis
  
*Nom
*Prénom
*ADRESSE MAIL
*Portable
*Adresse cabinet
*code postal
*Commune
*Département
*ORGANISATION LOCALE
Je suis MÉDECIN OU INFIRMIER VOLONTAIRE POUR PARTICIPER DANS LE CADRE D'UNE ORGANISATION LOCALE (renseignez tous les champs ci-dessous)
 
 
 
 
 
*Téléphone pour contact par le centre 15
Lieu d'astreinte POUR LES idel
(à remplir uniquement par les IDEL)
ORGANISATION RÉGIONALE
JE SUIS MÉDECIN VOLONTAIRE POUR PARTICIPER À L'ORGANISATION RÉGIONALE DE TÉLÉCONSULTATION (renseignez tous les champs ci-dessous)
 
 
 
 
 
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CS 71241 - 33074 Bordeaux Cedex 
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